当我要与大家讨论这个题目的时候,虽然我见过太多的各种各样的肿瘤患者,但毕竟本人目前不是肿瘤患者,所以不能完全领会肿瘤患者本人的体验,就像别人说的,你不是肿瘤患者,站着说话是不是不腰疼呢?但是从我二十五年与肿瘤君斗争的经验,我还是想帮助患者来分析一下,我们如何正确的面对肿瘤君。 大部分人当被宣布诊断为恶性肿瘤的时候,特别是癌症的时候,大家都会谈癌色变,都需要经过一段时间的心理调整过程。心理调整过程短则数天数周,长则数月数年,有的人甚至一直都调整不过来,患上了抑郁症,这就是所谓的雪上加霜。那么癌症为什么会对人的心理造成如此重大的影响呢?我分析下来,第一是认为癌症是不治之症,它严重的威胁了人的生命安全。第二是认为在治疗癌症的过程中太痛苦,患者往往要经历手术、放疗、化疗等一些治疗的方法,患者经受了比较大的痛苦,甚至有些人说生不如死,痛不欲生。 那么有没有更好的办法呢?应该是有的。据资料统计,我们随着国民平均寿命的延长,我们在一生当中,我们遇见肿瘤君的概率大约有30%。所以我们每一个人要正确的面对肿瘤君。 肿瘤君是我们人体自身培养出来的,具有异质性的细胞集团,也有人称之为“细胞黑社会”。一般来说,当我们检查诊断出来肿瘤君的时候,肿瘤君在我们体内悄悄的已经生存了十年以上。既然肿瘤君在我们体内已经悄悄的生长了十年以上,那么我们遇到了肿瘤君,就不必惊慌失措,我们要想办法正确地对待它,正确的分析它,把它对我们身体造成的影响和危害降到最低程度。如果我们分析它的时候,我们会问肿瘤君是怎么来的?它是怎么发生和发展的?现在有很多证据表明,肿瘤君的产生是一个长期慢性的过程。在这个过程中我们的身体不知不觉地接受过、接触过化学的致癌剂、致变剂,或者接触了电离辐射,或者有一些细菌、病毒在人体的某一个部位长期的生存,并且形成了局部的慢性炎症反应。在人体的免疫细胞与致炎因子斗争的过程中,组织细胞也不断的修复和代谢,渐渐会产生一些变异的细胞,这些变异的细胞具有不断地增殖和远处转移的能力。用我们的院士的话形象的比喻下来,就是一个“细胞黑社会”的集团。在这个形成的过程中,我们的生活方式可能也有问题,比如说熬夜,长期的精神紧张、压抑等等,还有一些不良的精神刺激,最终形成了一个状况,就是目前达成的一个共识,叫精神神经内分泌免疫代谢紊乱的一种状况。传统的观念认为,癌好像是局部组织的一个自主性的异常生长的一个问题,比如说胃癌就是胃出了毛病,肝癌就是肝出了毛病。这个观点现在已经过时了。现在认为癌症是以局部组织异常生长为特征的,其实是一种全身的、系统性的一个调控失常的疾病。人体本身有两大系统性的调控系统,一个是中枢性的调控系统,一个是外周性的调控系统。中枢性的调控系统,包括我们的肾上腺、性腺、甲状腺以及其他激素器官,自主神经系统有交感神经、副交感神经,控制人体的免疫器官,胸腺、脾脏等等,好比身体内的中央政府。外周性的调控系统存在于各个器官,包括肝脏、胰腺、消化道、肺、肾、皮肤,甚至脂肪组织等等,这好比是一个地方政府。 上海市肿瘤研究所中国工程院的顾健人院士在2004年和2005年,分别在美国的《科学院报》,《中华医学杂志》等发表过一些文章,他们提出来,他打了一个形象的比喻,说肿瘤的形成,中枢性的调控系统不作为,外周器官的调控乱作为。肿瘤就是这样一个自我膨胀的黑社会,破坏了人体的稳定,同时对人体的警察系统,也就是免疫系统也进行了破坏、教唆,部分的免疫系统也充当了肿瘤的保护伞,所以这是肿瘤难治的一个根源。 那么我们遇到肿瘤君了,肿瘤君可怕吗?患者当然会说肿瘤君太可怕了,可是再可怕我们也不能怕,我们确实遇到了强敌,我们确实遇到了麻烦,但是如果我们真的是被吓死了,那也太可惜了。顾健人院士说,1/3的肿瘤患者是死于癌症的自然发展的规律,比如说90%是死于癌的转移,那么还有1/3的病人是死于恐惧和高度的忧郁,也就是我们说的被吓死了。这个我觉得是非常的可惜。还有一部分人是死于过度的治疗。肿瘤君真正可怕的是,把我们给吓倒了,有病乱求医,走弯路。使本来可以控制的局面失控,自乱阵脚。这种情况临床上我们看到的太多了,看到了也非常的痛心。其实只要合理的、理性的来分析它、来对待它,肿瘤大部分是可以控制的,用我们世界卫生组织的话说,1/3的肿瘤是可以预防的。1/3的肿瘤是通过早期诊断,早期治疗,甚至可以治愈了,还有1/3的肿瘤,我们如果积极合理的治疗,患者可以长期生存。 面对肿瘤君,我们要树立这样一个思想,第一,要打持久战。第二,面对强敌,战略上要藐视它,战术上要重视它。面对强大的肿瘤君,我们保持乐观稳定的情绪,对控制和消灭肿瘤君是非常重要的。如果患者能够调整好心态,保证有充足的睡眠,每天能哈哈笑笑的面对生活,能够有规律有节奏的生活,能够与医生讨论合理的治疗方案,积极地面对困难,迎接挑战,才能渡过难关,才能真正的做自己的主人,掌握自己的命运。 面对肿瘤君的时候,我特别强调患者的心态非常重要,能够早一点把情绪心态调整过来,能够正确的面对肿瘤君,那么战胜肿瘤君的几率都会大大增加。目前国内外的一系列的新的证据也发现,良好的精神因素,它不仅仅是情绪状态的一个调整,它其实与内在的神经的调控,免疫系统的调控,激素水平的分泌,以及最终跟癌的发生发展都有微妙的联系。 2010年著名的杂志《细胞》刊登了国外的一个实验室的一个发现,实验室人员把一群小鼠给它们身上种植了肿瘤,然后分成两组,一组老鼠放在一个笼子里边,里面有迷宫,有玩具,有房子,有滑轮,小鼠在里边生活得很快乐。另外一组小鼠里边什么都不放,只静静地呆着。那么这样过了一段时间以后,发现所谓这些快乐的小鼠,他的肿瘤变小了,甚至肿瘤消失了。而另外一组老鼠不大运动,精神运动精神状态不太好的老鼠瘤体长得比较大,这个实验提示,良性的精神刺激对肿瘤竟然有抑制作用。这里边有个神奇的通路,大脑皮层的良性刺激,对于海马区自主神经,包括脂肪组织,都有一定的调控作用,从而对肿瘤有抑制作用,这个研究结果也被上海市肿瘤研究所科研人员重复出来,这个实验中,用了黑色素瘤种、胰腺癌的瘤种和肺癌的瘤种。实验研究显示,快乐的小鼠黑色素的抑瘤率达到了43.1%,胰腺癌的抑瘤率达到了58.2%。尤其是肺癌的抑瘤率达到了36.5%。大家看看这个结果太令人振奋了。近年来,西医学提倡了一个叫参与医学,一个叫叙事医学,就是患者主动参与疾病的方案制定和治疗。 在与肿瘤的斗争当中,我一直认为我们的患者是主角,患者属于男一号或者女一号,我们医生、患者家属、护士、患者周围的朋友,都是患者战胜肿瘤君的一个配角,我们如何发挥各自配角的作用?又如何能调动男一号或女一号的积极性,这个是至关重要的。我们每个人都有过开心大笑的时刻,但是自从肿瘤君来到了我们面前,我们有些人再也没有笑过,这显然是被肿瘤吓到了。在治疗肿瘤的同时,我们一定要开始新的生活,让笑声重新回到生活当中。 现在国内外的研究也显示,我们这个笑不仅仅是自己身体状态的一个调整,心理状态的调整,同时也对肿瘤产生了很大的影响。如果你面对肿瘤,能够每天哈哈地笑出来,那么你在战略上已经藐视了肿瘤君,战胜肿瘤君从此也就开始了。好的,如果你还没笑起来,不要紧,我们再仔细的、理性的想一想,怎么样战胜肿瘤君呢?说实话,如果拿不到疗效,你也笑不出来。肿瘤君如果没有被你降服,你也笑不出来。好的,接下来我们很重要或者更重要的一个步骤,就是跟我们的医生商量,我们如何联手来对付肿瘤君? 首先掌握一个原则,肿瘤君在出现之前,他已经与我们相处了十年以上的时间,那么我们不要想着在很短的时间内就把肿瘤君从我们体内快速的清除,一定要从长计议,与肿瘤君斗争,先共处,再控制,然后逐渐消灭。在这个过程中我们要保存实力,要保持一定的生活质量,然后对肿瘤君要进行定期的复查,千万不可忽视它,也不可放纵它。目前来说,在我们第一步调整心态的基础上,第二步很重要的就是我们强调对于肿瘤君的治疗,最好是多学科讨论的系统方案。再者就是多学科参与的综合治疗。这个是什么意思?就是在我们中国目前治疗肿瘤有很多方法,有手术切除、局部放射治疗、局部消融治疗、局部介入治疗、系统化疗、靶向治疗、生物免疫治疗、基因治疗、中医药治疗等等。数了这么多方法,这里边的方法包括两大类,一类是以西医为主的,以消灭肿瘤,杀灭肿瘤君为主的方法,对肿瘤的治疗,这些方法非常的重要,有时候也能起到立竿见影的效果,所以是我们对付肿瘤君的一个重要的方法。但是如果仅仅用了这些方法还远远不够,因为我们的肿瘤君跟我们的人之间有一个内在的相互联系。我们在治疗肿瘤君的时候,绝对不能只关注肿瘤本身,必须要关注我们肿瘤君所处的位置,我们人生活得好不好才是我们生活的主旋律,肿瘤君只是我们的配角。所以在与肿瘤君的斗争中,始终注意人的整体是主角,肿瘤君是配角,我们一定要把肿瘤君想办法控制住,压下去,消灭掉。在打压控制肿瘤君的时候,我们机体也承受了比较大的痛苦,因为这些治疗方法会产生一定的反应,所以我们的生活质量也受到了比较大的影响,有些人这些治疗方法进行不下去了,现在的研究也显示,凡是打杀肿瘤君的方法,包括手术,包括化疗,包括靶向,包括放疗,包括消融等等,这些在杀灭肿瘤君的同时,也产生了另一个问题,就是残留的肿瘤细胞会更疯狂,残留的肿瘤细胞长得更快。另外肿瘤所生存的微环境也更恶化,也更适合肿瘤君的生长。人体的大环境在受到打击之后,也更适合肿瘤君生长。所以临床上会看到一种情况,残留的细胞生长得更快,在治疗的过程中更容易转移,越治疗越转移,按下了葫芦浮起了瓢,新问题层出不穷,旧问题没完全解决,就这个问题我们的院士也反思了,2010年复旦大学肝癌研究所所长汤钊猷院士,他指出,在肿瘤的治疗当中,我们前面发明了很多消灭肿瘤的办法,但是疗效出现了一个瓶颈,后来他提出,要改造和消灭并举,改造就是要改造残留的细胞,改造肿瘤的微环境,改造机体的大环境。 在我们国内有一个大的医疗系统,就是我们祖国的传统医学,中医学有它自身的一个特点,它讲究整体观念,讲究辨证论治,认为肿瘤是患者身体阴阳失衡,脏腑功能失调,气血津液不畅通,造成了体内的痰、湿、毒等的瘀结。中医药在治疗肿瘤君的时候,着重疏通气血,调整脏腑功能,然后调整阴阳的平衡,能够改善患者不适的症状,能够提高患者的生活质量,同时对人体的大环境和肿瘤生存的小环境都有一定的调整作用。所以我们在临床上认为对于肿瘤君这一类复杂性的疾病,对于肿瘤的认识,我们中医、西医其实是互补的,一点都不对立,一点都不冲突,一点都不矛盾,所以对于肿瘤的治疗,我们也不能只采用单一手段,最好的办法是中西医联手,中西医互补。我们在治疗局部的同时,照顾患者的全身状态,特别是我们中医讲究患者的“精、气、神”,所谓患者的正气。《黄帝内经》上说,“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。所以我们中医向来强调扶正祛邪,在扶正的基础上来治疗肿瘤君。和汤院士提出的消灭与改造并举不谋而合,所以我们在临床上实际操作的就是在中医理论指导下,在扶正祛邪的基础上来结合我们的消灭肿瘤的办法,我们使用了有效的治疗手段,把肿瘤君给控制了,给缩小了,那么我们的患者才能够真正的从内心的放松下来,能够笑出来,而如果患者真的能够哈哈地笑出来,对整个身体的状况的调整都是一个很大的鼓励,这两者之间是有内在联系的,可以互相促进的,所以我们要想办法打造一个良性的循环。在与肿瘤君斗争的过程中,始终秉持这样一个原则,第一,一定的生活质量,第二,延长生存时间,第三,肿瘤君,我们要跟它和平相处,逐渐消灭。针对强敌,我们要像我们党一贯擅长用的,就是建立广泛的统一民主战线,什么意思呢?调动一切积极的因素来控制肿瘤君,这一切的积极因素包括什么?内容还是比较广的。 首先是患者自身从内心必须要树立战胜肿瘤君的这样一个信心,这样一个信念,不控制、战胜肿瘤君誓不罢休,第二要维持一个良好的人际关系,包括家庭关系,朋友关系,跟我们医护的关系等等,第三,要遵从养生自然的规律,我们的中西医结合治疗一定是合理安排,比较适度,既不能治疗不足,也不能治疗过度,治疗不足对肿瘤君是放纵,治疗过度,对人体可能会有伤害,所以我们一定要时刻评估。如果我们周围的人都很配合我们的患者,大家一起帮助他来战胜肿瘤君,那么这个效果就比较好。在控制肿瘤君的过程中,我们还要有一个理念,就是防治结合和养治结合,防治结合,我们中医一直有这样一个理念,叫未病先防,既病防变。对于肿瘤君我们也是这样,如果我们手术切除了,我们要预防复发,如果说患者肿瘤君还在,那我们要预防它转移,还要预防二重癌,我们还要从养生的角度来治疗肿瘤。从养生的角度谈,首先第一条我们要调整我们的情绪,控制我们的欲望,要有充足的睡眠,要顺应四时的气候变化,要有合理均衡的营养,要有适当的体育锻炼等等。 我们中国的先人早就发现适当运动可以祛病强身,在历史上发明了五禽戏、八段锦、太极拳等等。中医理念也认为适当运动可以协调脏腑功能,使气血流畅,正好也能够切中肿瘤的发病的机理。西医理论也认为,适当运动能够降血脂、降血糖,改善代谢功能,增强心肺功能,运动还能使人的情绪好起来。国外的实验研究也显示,适当运动的小鼠,移植体内的肿瘤细胞不容易长起来,而不运动的小鼠体内的肿瘤细胞长得比较快,所以根据患者的实际体能状况,给予适当的运动,对肿瘤患者的身体恢复是很有好处的。两千多年前的《黄帝内经》中也说,“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,以补益精气”,强调合理饮食是人体维持健康的基础,也是我们抵抗肿瘤的重要支撑。均衡合理的营养摄入是我们“精气”的重要来源,也是我们“调神”的基础。我们临床上的饮食原则强调荤素搭配,花样多换,细嚼慢咽,对于患者的饮食营养的消化吸收是有很大好处的。我们国家卫生健康委员会2017年8月份也发布了恶性肿瘤患者的膳食指导,这是一个纲领性的文件,对我们患者的饮食也给予了适当的指导。 以上的内容,我们能够看出来,在面对肿瘤君的时候,我们患者始终发挥了一个主人翁的态度,始终发挥了男一号或者女一号的一个重要的角色。所以我们医护人员是是配角,我们的朋友或者我们的家属也是一个重要的配角。所以我们要跟患者一起讨论,一起来面对肿瘤君,对于肿瘤君的治疗是一个机体平衡状态的重新建立的过程,所以我们的精神状态,我们的生活方式,我们的治疗方法跟以前都有所不同。如果我们能积极的这样面对,包括从精神状态,从锻炼、营养,包括我们的治疗方法的合理运用,我们就能取得比较好的效果。 我跟大家谈了如何正确的面对肿瘤君,也希望大家能够告知周围的朋友,肿瘤君其实真的不可怕,我们现在面对肿瘤君的方法其实很多,但是这里边关键的是两条,第一条,是患者面对肿瘤君的时候,必须调整好一个心态,置之死地而后生,或者说必须战胜它。第二就是我们医、护、患积极的配合,包括我们家属和周围的朋友的积极配合,采用合理的治疗方案非常重要。患者如果以后在面对肿瘤君的时候,有任何的问题都可以来问我。
一.预防肿瘤根治术后复发和转移大部分实体恶性肿瘤在早、中期,根治性手术是主要治疗手段。但由于肿瘤的生物学特性,尤其是一些低分化癌,很容易通过血管、淋巴管转移,或局部侵犯,临床上易复发,或远处转移,导致病人在较短时间内死亡,这是远期生存率不能有效提高的关键原因。如胃癌患者在术后有70%~80%死于局部或远处转移,即使是早期胃癌,术后10年仍有30%~40%的复发率;食道癌在接受手术的患者中,即使是分期很早的患者(T1),仍有近50%的患者在5年内复发。尽管在确诊后一部分的病人可以进行根治手术,但是,总体的5年生存率仍只有50%~60%,约2/3的接受过根治手术的病人可发生复发或远处转移,且85%的复发和转移发生在术后两年之内。因此,对于肿瘤患者来说,术后防止复发转移是肿瘤治疗的一个非常重要的方面。在这方面,临床上,我们经常遇到一些惨痛的教训,例如,郭某某,女,63岁,2007年3月在当地因食管中下段癌手术治疗,术后病理:食管中下段鳞癌,分化II级,肿瘤侵及食管外膜,周围淋巴结阴性,上下切缘阴性,术后患者未行其他治疗,也未定期检查,2008年4月,因上腹部胀满,食欲不振,查上腹部CT示:肝内多发转移,前来求诊。我们很痛心,患者术后没能及时治疗,失去了很好的治疗时机。追问患者为什么术后不继续治疗,患者说,以为开过刀,病就好了。这种情况在基层单位仍存在,患者对于肿瘤的复杂性没有认识,需要综合治疗不了解。 我们认为,肿瘤根治术后患者应接受中医或中西医结合的方法继续治疗,临床采用分阶段治疗的原则。即术后早期患者元气难免受到较大的损伤,治疗主要在复元,重点在调理,例如消化道肿瘤根治术后的患者,早期常用二陈汤、四君子汤,香砂六君汤等加减;术后中期患者以在不过分损伤患者正气的前提下,尽可能地祛除邪气,即把肿瘤细胞控制与消灭。在治疗方案的设计上,我们主张以中医理论指导下,中西医结合综合治疗。第三阶段主要是针对在术后较为长期内无任何肿瘤发生的患者,主要任务是预防局部复发、远处转移以及二重癌的出现。这个阶段往往历时较长,是防治工作的重点阶段。中医药在这一阶段采用的是多步骤、多环节与多途径的整体防治,不同于西医仅是单环节的阻断某一个转移步骤或途径。 任何疾病的发展和传变都是有规律的。临床工作中,结合常见肿瘤的转移途径,对容易发生转移的脏腑给予一定的保护性治疗,“先安未受邪之地”,预先对可能受影响的部位加以固护,增强其抗邪能力,从而降低肿瘤转移率。《金匮要略·脏腑经络先后病》曾指出:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”这是运用五行乘侮规律得出的治病防变措施。大肠癌肝肺发生转移的情况较多,根据上述中医理论,在肠癌患者的治疗中尤其注意健脾疏肝、补气益肺进而达到预防其肝肺转移的目的。二.积极治疗癌前病变,预防肿瘤的发生恶性肿瘤的发展是一个渐进的过程,在发展到癌的过程中往往有一段属于癌前病变的时期,是某些具有潜在癌变可能性的良性病变。尽管有癌变的倾向,但不是所有的癌前病变都会发展为癌。大部分癌前病变停留在此阶段,长期稳定,一部分或自愈或经治疗后消退复原,只有一小部分癌前病变继续发展,最终发展成为癌症。如大肠绒毛状腺瘤、大肠息肉、外阴白斑、萎缩性胃炎伴肠腺化生、乳腺上皮不典型增生、子宫颈重度不典型增生等都有是癌前病变。 中医早在《内经》中就有“不治已病,治未病”的思想。我们认为临床上这个阶段的治疗决不可轻视,因为经过适当治疗,多数癌前病变能恢复正常,即“逆转”,或者是停止发展。正如《素问·阴阳应象大论》所说:“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,治五脏者,半死半生也”。应把肿瘤疾病消灭在萌芽阶段,防止其由轻变重,由小变大,由局部向其他脏腑蔓延。例如针对胃癌的癌前病变慢性萎缩性胃炎伴不典型增生的患者采用健脾法为主的中药治疗,不仅使患者的临床症状减轻,半年后复查胃镜提示不典型增生程度减轻,从而取得了阻止其向胃癌转化的疗效。我们曾通过动物实验进一步证明了健脾为主的中药能有效保护胃粘膜,防治胃粘膜病变,防治癌前病变不典型增生的发生发展。下面是几个例子: 1.食管鳞状上皮的异形增生,Barrett食管是食管癌的癌前病变,通过中药复方健脾益气,清热解毒,软坚化痰药物治疗,可以使癌前病变逆转。患者林某某,男,48岁,2002年因上腹部不适,易返酸,在当地检查胃镜,提示为Barrett食管,来求诊,当时患者食欲可,上腹部不适,易感烧心,进食有时胸骨后不适,大便畅,脉象弦细舌苔薄白腻,辨证为脾虚痰湿,热毒内蕴,予健脾化痰,解毒利湿,患者每两个月就诊,辨证调整处方,半年后,症状基本消失,一年复查一次胃镜,治疗3年后,食管基本恢复正常。 2.慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生被认为是胃癌的癌前病变,通过中药复方健脾益气,清热解毒,软坚化痰药物治疗,可以使癌前病变降级,减少胃癌发生的可能性。 3.结肠单发或多发的腺瘤,特别是绒毛状腺瘤,大于1CM,易癌变,尽管可予肠镜下电切术,但患者肠道内环境及遗传背景易于产生这样的腺瘤,所以,有必要应用中药复方治疗,可使腺瘤产生的数量减少或延缓生长。患者张某某,男,53岁,2002年3月因痔疮出血检查肠镜,见直肠有内痔一枚,降结肠、横结肠有息肉5枚,最大者1x1cm,予以电切,病理报告为,绒毛状腺瘤,以后患者每9个月或一年,检查肠镜,有腺瘤或息肉,2005年1月求诊,经中医辨证后,用健脾益气,解毒软坚药物治疗,历经一年半治疗后,患者结肠息肉逐渐减少,腺瘤基本消失,仍定期检查。 4.乙型肝炎、肝硬化患者,是肝癌的高危人群,当有血清甲胎蛋白逐渐升高时,患肝癌的风险进一步增加,这时,我们主张在严密追踪检查的同时,配合中药复方健脾疏肝,清热解毒,软坚散结药物,可预防或推迟肝癌的发生。
在长期的肿瘤防治理论探索和临床实践中,我们认识到中医理论在恶性肿瘤防治体系中占据指导地位,中医、中西医结合方法的应用是很广泛的,几乎可以涵盖恶性肿瘤防治的整个过程。 有这样一位患者,褚某某,男,58岁,原有乙肝病史数年,2009年5月,患者感腹胀,检查B超示:肝右叶巨块型占位,上腹部CT示:肝右前叶巨块型结节,伴有子灶,门脉右支及主干有栓子,肝包膜下积液明显,脾脏肿大,肝功多项指标异常,血清AFP>1210ng/ml,临床诊断为原发性肝癌晚期,失去手术和介入治疗机会,来求诊中医药治疗,患者感神疲乏力,腹胀,食欲一般,大便畅,面色稍暗,脉象弦细舌质淡红,苔薄稍白,辨证为肝郁脾虚、水湿毒聚,予健脾疏肝、利水解毒治疗,服中药45贴,感腹胀减轻,食欲改善,体力增加,大便顺畅,复查血清AFP>680ng/ml,腹部CT示:肝包膜下积液明显减少,肝右叶病灶有减小。继续中药辨证治疗。 我们知道,任何恶性肿瘤都有晚期。现有的西医治疗手段缺乏对晚期肿瘤的治疗效果。晚期恶性肿瘤的存在可分为两种情况:(1)在发现时已是晚期,这部分患者,邪虽盛,正还未虚,或正气损伤不严重,通过合理的中医,或中西医结合治疗,可取得一定疗效;(2)在不断的治疗中逐步发展成晚期,这部分患者,已经过一系列的西医治疗,正气损伤严重,治疗难度更大。上述病例属于前者,所谓晚期肿瘤,有两个特点:一是肿瘤的范围较大,较广泛,甚至全身多处出现肿瘤病灶,往往单纯的局部治疗难以奏效,二是患者邪气盛,正气虚,这时,一味的攻伐肿瘤的方法可能使正气更虚,其实,人体的正气本身有一定的祛邪能力,遵循“养正积自消”的经典理论,在晚期肿瘤治疗中要强调扶正的重要性,而中医药在整体治疗和培补正气方面有优势。 该患者在原治疗的基础上继续中医药治疗,每月复查血清AFP,逐渐呈减半下降趋势,治疗后6个月复查AFP为48ng/ml,上腹部CT示:肝包膜下积液消失,肝右叶病灶明显缩小,肝功能指标大致正常。患者食欲正常,腹胀缓解,大小便通畅,体力可,未诉特殊不适。调整中药为健脾疏肝、解毒软坚治疗,定期随访,至今(2012年6月11日)患者生活的很好,继续坚持治疗。 临床上,对于晚期肿瘤患者,单纯中医药治疗可以使大部分患者的不适症状有所改善,部分患者肿瘤情况有所好转或相对稳定,对于进展较快,来势凶猛的肿瘤不能较好的控制,需要根据患者的情况,结合其他的治疗方法,如化疗,放疗等等。我们强调,对于晚期肿瘤来说,中医药除了“扶正”之外,要想控制肿瘤,“祛邪”必不可少,不是为了扶正而扶正,扶正是为了更好地祛邪,是为祛邪而扶正。两者要兼顾,不可偏废。中医、中西医结合治疗为一些晚期恶性肿瘤患者创造了进一步治疗的可能性。例如:1、伴有肝、肺等多脏器转移结肠癌患者,经中西医结合治疗,患者机体状态得到改善,转移灶得到控制,行原发灶切除,继续中西医结合治疗,病情继续控制,带瘤生存。2、各种体质虚弱等原因不能接受放、化疗患者的治疗,经过中医为主的治疗,创造条件,进行结合放、化疗的中西医结合治疗,使患者病情得到缓解,继续进行中西医结合治疗,可达到预期的治疗效果。
一、中药与手术、化疗结合2003年10月,有一位外地的女性患者来求诊,患者56岁,诉食欲不振3个月,上腹部不适,大便欠畅,2-3日1次,当地胃镜示:胃窦部有不规则粘膜隆起,活检病理:胃窦中分化腺癌。已联系上海肿瘤医院,拟住院手术治疗,担心身体虚弱,不能耐受手术,特来诊要求中药调理,诊见:患者神疲乏力,面色倦怠,声低懒言,食欲不振,进食减少一半,无饥饿感,脉象弦细,舌苔白,质淡红,边有齿痕,辩证为脾虚湿阻,痰凝毒聚,予以健脾益气,解毒化痰,予中药7贴口服。对于胃癌来说,手术治疗目前仍然是可能治愈的主要手段,所以如果患者身体允许的情况下,应该考虑手术切除。患者的担心也是有道理的,几个月没能正常进食,营养不足,精神不佳,接受大的手术是应该做些术前准备,合适的中药复方能促进胃肠蠕动,改善食欲,增加食量,从而营养状态改善,精神好转,这样就有利于手术的开展。7天后,患者二诊,诉服药后食欲好转,食量增加,大便顺畅,上腹部不适缓解,精神明显好转,患者看到了希望,就问,这种情况下,能否只服中药治疗,不手术,中药效果蛮好的。我们认为,她需要中西医结合的综合治疗,手术可以用,也应该应用,建议患者接受手术治疗,又予7贴中药口服。患者4天后在肿瘤医院接受了胃癌根治术。术后第7天,患者在家属搀扶下来就诊,此为第三诊,神疲乏力,面带倦容,上腹刀口不适,牵拉感疼痛,能进少量半流质饮食,大便数日未解,有少许排气,脉象细弱,舌苔白稍干,边有齿痕,辩证为脾虚气滞、脾胃不和,予以健脾理气和胃中药7贴。很多患者认为,手术切除以后,万事大吉,以为病就全好了,真的是这样吗?我们常常告诫患者,对于肿瘤来说,手术治疗以后只是万里长征走完第一步,后边的路还有很长,仍然需要认真治疗,有些需结合化疗,但中药治疗是非常重要的。临床我们经常看到,患者术后半年至两年有较高的复发转移可能性,根治术后预防复发和转移是非常重要而艰巨的任务,处理不好就会前功尽弃。我们认为,肿瘤疾病是一类全身性疾病,而局部病变只是全身疾病的局部表现,手术切除只是解决了局部问题,对于全身的状态没有改变,患者之所以易患肿瘤,是因为患者处于一种对外界致癌剂、致变剂敏感的状态,手术以后,患者的这种状态没有改变,对外界的接触没有改变,如何改变这种状况,服用中药是可能的选择,我们早年的实验研究支持了这一观点,中医经典的处方中,有些具有反突变、反启动作用,通过中药的治疗可使患者对于致癌剂、致变剂的敏感状态降低,从而预防肿瘤再次发生。而刚刚经历了手术创伤的患者,急需的是恢复身体,恢复正常饮食,恢复正气,所以,不同阶段,不同情况下,中医辩证不同,服用中药复方也是有差别的。术后服用中药7贴后,患者来诊,第四诊,自行步入诊室,精神、力气好转,食量增加,大便每日一次,上腹部刀口仍感不适,脉象弦细,舌苔薄白,舌质淡红,边后齿痕,手术病理报告,胃窦部中分化腺癌,侵及全层至浆膜外脂肪组织,脉管有癌栓,神经未侵犯,胃小弯淋巴结2/5阳性,大弯淋巴结0/4阴性,幽门旁淋巴结0/5阴性。辩证为脾虚毒聚,治疗予健脾益气,解毒软坚,在上次的处方基础上加少量解毒软坚药物,予14贴口服。肿瘤医院拟予患者全身化疗。对于进展期胃癌来说,术后化疗是必要的,进展期胃癌,即使根治性手术,体内微转移灶是存在的,及时的辅助化疗可以杀灭微转移灶,减少复发转移的几率,但是因为目前化疗药物的选择性较差,对人体的骨髓系统、消化系统、外周神经系统等等造成损伤,临床需注意化疗的一系列副作用和人体本身的耐受性。我们认为,可以把化疗的方法纳入到中医肿瘤理论中祛邪的方面,视其为祛邪的手段,在祛邪不伤正,正气尚能复的基础上应用,并且注意与扶正方法联合应用。2003年12月初,患者来第五诊,诉在肿瘤医院第一次化疗刚结束,曾有恶心、呕吐,现食欲不振,上腹部饱胀感,手指、足趾麻木,大便3日未解,夜眠欠安,脉象弦细,舌质淡暗,边有瘀斑,舌苔白干,边有齿痕,辩证为肝郁脾虚,气血不畅,予健脾活血,理气降逆,予14贴口服。化疗后患者易有恶心,上腹部胀闷,呕吐,腹泻或便秘,食欲减退等,这属于消化道反应,化疗前后应用疏肝健脾,和胃降逆中药,保持较好食欲,消化道通畅是减轻消化道反应的有效途径。气血理论指导防治血液系统化疗副反应是有效的方法之一,如化疗后出现贫血,白细胞减少症,血小板减少等,根据中医理论“气为血之帅,血为气之母”,“脾胃为气血生化之源”,“肾主骨生髓”,应用益气养血,健脾补肾药物可使患者的耐受性增强,骨髓抑制情况得到改善。对于神经系统受到的损害,合理应用活血化瘀药物是有效防治化疗时的神经系统副反应的有效途径之一,临床应用植物碱类化疗药物或奥沙利铂等药物,患者往往感觉手指、足趾尖或手掌、足背麻木,甚至疼痛,我们根据患者的主要症状辨证其发病的病机主要为 “气虚血瘀、寒凝络阻”,以“活血化瘀、温经通络”为法,如丹参、赤芍、桃仁、凌霄花等,或结合应用温补肾阳药物,能取得一定效果。我们非常重视中医理论在肿瘤认识和治疗中的指导地位,强调肿瘤治疗方案的制定是在中医理论指导下,中西医结合治疗,不排除任何有效的方法,但要符合中医的整体观念、辩证论治,注重肿瘤的普遍规律和个体化治疗的结合,使患者最大受益。姑息性手术后,患者体内荷瘤量明显减少,机体同时面临着机遇和挑战,机遇是,如果能够尽快恢复进食,增加营养,增强机体的免疫调控能力,抑制残余肿瘤的生长,则患者能够较长时间的稳定病情,获得较长的生存期;挑战是,如果机体的调控能力较差,则残余肿瘤可能会高速增殖,短期内又会出现肿瘤占据优势的地位,会产生并发症,对机体产生更大的威胁。我们临床体会,姑息手术后,如果能结合适当化疗,坚持恰当的中药治疗,可达到根治术相仿的效果。
二、与放射治疗联合1. 增强放疗的疗效:合理应用中医中药可以增加恶性肿瘤细胞对放疗的敏感性。不同系统、不同部位的肿瘤对放疗的敏感性不同,要增加其对放疗的效果,需在辨证的同时,应用不同治则的药物,以达增效之目的,例如,对于肺癌患者,应用益肺气、养肺阴的方法,对于骨肿瘤患者,放疗时结合调补肾阴肾阳的药物较合适,对于食管癌患者,应用健脾和胃、宽胸降气的方法有助于放疗增敏。2. 减少和防止放疗的副反应1)患者张某某,男,67岁,2005年10月,因进食不畅在肿瘤胃镜及活检病理诊断为食管中上段鳞癌,在肿瘤医院行放射治疗,求诊时已照射18次,患者感神疲乏力,食欲欠佳,进食较前稍顺畅,有口干,夜间明显,需饮水,夜间易出汗,大便欠畅,查血常规检查提示白细胞偏低,患者脉象弦滑,舌苔薄干,前光剥,辨证为脾虚津亏,热毒内蕴,给予健脾益气,养阴生津,清热解毒,患者服用中药28帖,口干好转,汗出减少,顺利完成放射治疗。一般认为是放射线为火热毒邪侵袭人体,容易灼伤阴液,造成阴津损伤,头颈部肿瘤更容易引起口咽干燥,有些患者会伴有低热、心烦、夜间出汗等阴虚内热之象,我们临床上合理应用养阴药物和方剂,如生脉饮、沙参麦门冬汤等可以明显地减少因放疗而引起的口干,阴虚内热等症状,应用滋阴凉血,益气养血药物,可减轻白细胞、血小板减少等血液系统受损等情况。2)患者袁某某,男,57岁,2007年4月,因咳嗽,咯血痰,在胸科医院胸片、胸部CT提示,左肺结节,纵隔增宽,纵隔淋巴结肿大,行纤支镜检查及活检,诊断为左肺中央型肺鳞癌,IIIB期,不能手术,而行全身化疗及局部放射治疗,2007年11月求诊,患者感易乏力,有低热,最高37.5-38°C,咳嗽明显,痰少而粘,活动后有气喘,胸部CT示,左肺癌放化疗后伴放射性肺炎,患者食欲一般,无明显胸痛,大便稍硬,脉象细数,舌苔薄白干,辨证为肺气阴两虚,痰凝毒聚,给予益气润肺,解毒化痰之剂,患者服药21帖,低热缓解,咳嗽减轻,食欲改善,精神好转, 调整处方后继续治疗。 放射性肺炎是胸部肿瘤接受放射治疗后常见并发症,其直接影响放射治疗的效果和患者的生存质量。我们认为其外因为放射线照射,为热毒之邪,内因为正气不足,伤阴耗气,瘀血内结。热毒伤肺,肺热叶焦,失于清肃,气逆于上。临床以肺脾气虚兼阴虚为主,为虚证。治予益气养阴、润肺健脾之法。3)一位68岁女性直肠癌患者,经过手术、放疗后,有里急后重,大便5-6次/日,便烂而有粘液,常有鲜血,有时脱肛,食欲尚可,稍感腹胀,给予健脾柔肝,升提中气,凉血止血药物治疗,一月后,患者自觉里急后重明显好转,大便2-3次/日,基本成形,便血偶有,量少,脱肛基本缓解,在上方基础上,加上清热解毒,软坚散结药物继续服用,以预防肿瘤复发和转移。 直肠癌或盆腔肿瘤需用放射治疗的方法,而放射性肠炎在所难免,患者往往有里急后重,便次增多,大便带粘液或鲜血,临床应用清热凉血,健脾益气药物和方剂有较好疗效。 另外放疗还可引起放射性皮炎、放射性膀胱炎等等,上述不良反应不是等患者出现症状后才给予中药干预,而是在未实施放射治疗前就应该预防性干预,放疗中应防止疾病继续逐步加重,由轻度的炎症渗出变成严重的肺纤维化或慢性肠炎等。三、与免疫治疗联合1.增加免疫治疗取得疗效的可能性:目前,实体瘤中,肾癌和淋巴瘤可以用免疫治疗取得疗效的,如果结合中医药治疗,可以增加疗效,我们常用滋肾阴、温肾阳的方法,如二仙汤,结合清热解毒软坚散结药物,可有一定疗效。2.减少免疫治疗的副作用:如应用干扰素、白细胞介素2等免疫制剂引起的发热;应用免疫制剂,大部分患者会有流感样症状,恶寒、发热,全身酸楚,乏力,甚至食欲不振等,一方面,可提前用非甾体类解热镇痛药物,另一方面,中药用调和营卫,益气解表药物,可尽快缓解免疫治疗的副作用。中医药除了可以对症治疗上述药物使用过程中出现的不良反应外,我们更应注意的是某些中草药如黄芪、党参、灵芝、刺五加、人参、白花蛇舌草、鱼腥草、蒲公英、山豆根等,自身就具有免疫调节作用,通过改善病人全身状况,健全患者的免疫机制,避免肿瘤免疫逃逸的发生。